Beauty Forever Miami Spa

FORMULARIO DE BLANQUEAMIENTO DENTAL

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Any dental issue o procedures? / ¿Algún problema/procedimiento dental?

Alergias? / Allergies? Y/N

How many times a day do you brush? / ¿Cuántas veces al día te cepillas?

Crowns, Fillings. / Coronas, Empastes. Y/N

Tooth sensitivity (hot or cold) / Sensibilidad dental (frío o calor). Y/N

Bajo Medicación? / Under Medication? Y/N

Date of last dental cleaning. / Fecha de la última limpieza dental

Halitosis (unpleasant breath). / Halitosis (aliento no agradable)

Dental Surgeries. / Cirugías Dentales. Y/N

Bleeding-sensitive gums. / Sangrado-Encías sensibles. Y/N

Cold Sores-Oral Sores. / Herpes labial-Llaga Bucal. Y/N

Tobacco Use / Consumo de Tabaco. Y/N

Implants-Veneers. / Implantes-Carillas. Y/N

Loose tooth. / Diente flojo. Y/N

Invisalign / Alineadores transparentes. Y/N

Jaw Snapping. / Chasquido de la mandíbula. Y/N

Gnash Teeth. / Rechinar los dientes. Y/N

Braces / Frenos Dentales. Y/N

Acepto los términos y condiciones / I accept the terms and conditions.Ver Términos de Uso / See Terms of Use

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